................................................... Kozy , dnia ...................................................
Nazwisko i imię wnioskodawcy
...........................................................
adres zamieszkania
...................................................
numer w rejestrze przedsiębiorców
lub w ewidencji działalności gospodarczej
WÓJT GMINY
K O Z Y
Proszę o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
o zawartości :
A - do 4.5% zaw. alkoholu i piwa
B - powyżej 4.5 – 18% zaw. alkoholu
C - powyżej 18 % zaw. alkoholu ( niepotrzebne skreślić )
dla ...........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
podać pełne oznaczenie przedsiębiorcy , siedzibę , adres
przedmiot działalności gospodarczej ........................................................................................
( np. handlowa , gastronomiczna )
w czasie trwania imprezy organizowanej przez......................................................................
......................................................................................................................................................
adres imprezy ............................................................................................................................
organizowanej w dniach ............................................................................................................
adres punktu składowania napojów alkoholowych ( magazynu dystrybucyjnego) :
.....................................................................................................................................................
......................................................
podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy dołączyć :
1) odpis zaświadczenia o wpisie do
ewidencji działalności gospodarczej oraz
odpisy zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych – dotyczy wnioskodawców
posiadających zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych wydane przez inny organ
niż Wójt Gminy Kozy.
2) Zgoda organizatora imprezy/ właściciela terenu