Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

   

 

                                                                              Kozy , dnia  ....................................................

 

 

Pieczęć wnioskodawcy

 

                                                                      Wójt  Gminy

                                                                         K o z y

 

 

Proszę o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych :

 

1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych 

         A    -  do 4.5% zawartości alkoholu oraz na piwo

         B    -  powyżej 4.5% do 18% zawartości alkoholu ( z wyjątkiem piwa)

         C    -  powyżej 18% zawartości alkoholu      ( niepotrzebne  skreślić )

  do spożycia :

-         w miejscu sprzedaży

-         poza miejscem sprzedaży    ( niepotrzebne  skreślić )

2. Oznaczenie przedsiębiorcy:

      nazwisko i imię lub nazwa firmy....................................................................................

 

      adres zamieszkania / siedziba firmy...............................................................................

 

3. Nr w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej ................

 

4. Przedmiot działalności gospodarczej:

 

...........................................................................................................................................

 

5. Adres punktu sprzedaży:................................................................................................

 

6. Adres punktu składowania napojów alkoholowych ( magazynu dystrybucyjnego)

 

...........................................................................................................................................

 

 

 

                                                                                ...........................................................

                                                                                   podpis  wnioskodawcy

do wniosku należy dołączyć następujące załączniki:

 

1.        Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców,

2.        Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych

3.        Pisemną zgodę właściciela , użytkownika , zarządcy lub administratora budynku , jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym

4.      Decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzającego spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży.